医保基金骗保：医院为什么会“踩红线”？
医院与诊所、药店串通结算的案例解读
2026年6月
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不少人提到“骗保”，第一反应是参保人倒药或黑中介。但公开通报与典型案例里，反复出现的另一类主体是定点医疗机构：负责人拍板，科室配合，医保办与财务对账，信息系统留下操作痕迹。很多机构出事，不是“不懂政策”，而是把正常合作关系用在了不该用的地方。
01
为什么“合作结算”会走到刑事
医疗机构与诊所、药店之间存在合作并不稀奇。风险出现在合作被用来制造虚假给付理由：导流、造材料、走结算、分利益。一旦形成闭环，案件可能从协议处理、行政处罚，进入刑事路径。
国家医保局通报的典型问题很集中：车接车送、减免费用乃至返还现金吸引住院；病历不规范、缺少医嘱和治疗单；重复使用相同影像生成报告、重复上传检查费用；伪造、篡改病历、虚构诊疗项目，并同步移交公安机关处理。把这些问题连起来看，结构通常是“导流—造材料—结算—分利”。
来源：国家医保局公开通报
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02
司法判决：合作结算的后果
最高法发布的医保骗保犯罪典型案例中，定点医院实际控制人组织人员商议骗保，通过虚增用药与检查、虚报床位、空挂床、制作假病历并上传数据等方式骗取医保基金，最终以诈骗罪追责并从严量刑。对管理层而言，关键在于，当机构内部形成稳定分工，责任会沿着组织结构向上追查。
参考：最高法典型案例
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03
定性上为什么常落到“诈骗罪”
这类手段的行为关键不在于“有没有签协议、流程像不像”，而在于给付基础是否真实。虚假就医、虚构项目、虚开费用、串通提供虚假材料或单据，目的指向基金支出，就容易落入诈骗罪的评价框架。《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》对相关手段与定性路径已有明确表述。
对机构负责人而言，一个更实用的判断标准是：病历、检验原始记录、系统日志、进销存、对账表等材料调出来后，能否互相印证、能否解释得通、能否对应实际的诊疗项目。解释不通，将走向涉诈的风险。
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04
一般会怎么核查？
现在的核查更像“交叉核对”，常从两端切入：一边看费用构成与就医记录是否异常，比如同质化诊断集中、项目频次畸高、住院率异常，这些属于异常的记录；另一边看“钱与痕迹”是否对得上，包括运输费、介绍费、外联费、返现记录、异常退款等收入，与批量录入、深夜集中修改字段、固定账号操作等系统日志，能否对应。
只要把时间线、项目一致性、权限日志、资金对账四条线对起来，链条分工与关键人员往往会被清晰定位。
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05
机构如何进行风险排查？
第一，把合作关系和资金往来核查。诊所、药店、第三方合作清单化备案；外联费、介绍费、返利类支出逐笔核验；杜绝私下对账分利。
第二，对账与权限留痕做实。处方量、进销存、追溯码、收费量定期对账；关键字段修改要审批、要理由、要日志；异常画像形成周报并留存处置记录。
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THE END
个 人简 介
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Personal Profile
叶竹盛律师是华南理工大学法学院副教授、刑辩律师，兼任兰迪广州律师事务所管委会主任，广东省检察院听证员；广州市人民检察院专家咨询委员会委员；广州市公安局法律顾问；广州市海珠区委、区政府法律顾问；中国音像与数字出版协会游戏产业研究专家委员会委员；佛山市禅城区检察院专家咨询委员等职。担任多家大中型企业常年法律顾问或独立董事，成功辩护了大量网络犯罪、经济犯罪、职务犯罪和赌博犯罪等疑难复杂刑事案件和多件有社会影响力的刑事案件。
叶竹盛律师的主要研究领域为刑法（网络犯罪、赌博犯罪、职务犯罪等）和数字法治，主持多项国家级和省部级研究课题，在《中国社会科学（内部文稿）》《法律科学》《现代法学》《人民日报》等报刊发表数十篇文章，撰写的决策咨询报告多次获中央领导同志和省部级领导同志的肯定性批示。
/ 刑事辩护代表性业绩 /
【涉黑案】某省特大领导、组织黑社会一案，为首犯辩护，一审判决全案“脱黑”，减少没收7600多万财产，多个被告人总减少三十多年刑期。该案为该省首个全案“脱黑”案件
【语聊开设赌场案】某大型语聊平台开设赌场案，本团队组织五十多个律师，为公司一百多人辩护，最终全部人员释放，检察院认定的案值降低了两个多亿，取得了重大辩护效果
【语聊开设赌场案】某大型语聊平台开设赌场案，为重要高管辩护，成功说服检察院做出不起诉决定，为该平台唯一不起诉的高管，其他高管均被判处四年以上有期徒刑
【棋牌开设赌场案】某上市公司平台开设赌场案，组织律师团队，二审为多名被告人辩护，成功获得二审改判的辩护成果，为该地涉赌案中首个二审改判案件
【游戏开设赌场案】某上市公司游戏项目开设赌场案，超十亿赌资，为多名被告人辩护，三人获不起诉，一人获实报实销
【特大比特币盗窃案】为某特大比特币盗窃案被告人辩护，涉案比特币数量超过7000枚，为国内同类最大案件
【重大比特币盗窃案】为某重大比特币盗窃案被告人辩护，涉案比特币超过180枚，涉案金额6000多万元，检察院以盗窃罪十年以上刑期起诉，经过辩护，法院以轻罪判处，大幅降低刑期
【1v1诈骗案】某直播公司涉嫌诈骗案，涉案金额一个多亿，为公司股东无罪辩护，法院阶段取保
【1v1涉黄案】为某1V1交友平台实控人辩护，侦查机关以传播淫秽物品牟利罪定性，面临十年以上有期徒刑，经无罪+罪轻辩护，获罪名变更、刑期降至五年四个月
【虚假流量诈骗案】某跨省重大虚假流量犯罪案件，以诈骗罪立案，可能判处无期徒刑。经过辩护，审查起诉阶段变更为较轻罪名，最终通过认罪认罚获得缓刑量刑建议，并大幅减少罚金，法院以缓刑判决
【虚开增值税发票案】互联网公司虚开数亿增值税发票，税额两千多万，检察院起诉量刑建议十二年，经积极辩护，大幅降低税额，最终判处五年有期徒刑
【职务犯罪】为某厅级干部职务犯罪辩护，起诉金额2000万以上，经过辩护在十年以下判刑
【非法吸收公众存款案】某特大互联网金融平台涉百亿非法吸收公众存款案，为排名第二的高管辩护，一审判处三年以下有期徒刑，经上诉后发回重审，最终改判为缓刑
【网络犯罪/刑事控告】代理某互联网企业成功控告竞品破坏生产经营罪及侵犯财产权、名誉权纠纷，协助警方抓获犯罪嫌疑人
【高管犯罪】代理某上市公司高管等八人涉网络寻衅滋事罪一案，在检察院阶段八人均无罪释放，辩护效果显著
【高管犯罪】为某头部互联网企业高管涉非国家工作人员受贿罪辩护，检察院不批捕，并在取保候审期满后，不再追诉
【高管犯罪/刑事控告】代理某能源公司控告公司股东高管职务侵占单位财物，推动成功立案，最终由检察院向法院追诉多名高管职务侵占的刑事责任，认定金额巨大
【知识产权犯罪】某销售假冒注册商标的商品案，公安委托鉴定进货假冒商品金额400万元，经调查取证、详细计算和多次沟通，涉案金额降低至20万元，争取到主犯缓刑、从犯不起诉，辩护效果显著
【知识产权犯罪】某游戏因盗用他人代码和美术作品涉嫌侵犯著作权罪，经组织团队有效辩护，获渠道商无罪无责、发行商全员缓刑、罚金下降近90%
【走私犯罪】某走私普通货物、物品罪涉案金额过亿、案情复杂，经有效辩护，在同案人均被逮捕、后被移送审查起诉的情况下，本案当事人于侦查阶段取保，未呈捕、未移送审查起诉
【强奸罪】某犯罪嫌疑人与暧昧对象出省旅游同宿一屋被控强奸案，经过收集证据和积极辩护，检察院做出不批捕的决定，后公安机关决定撤案
【串通招投标案】建筑领域串通招投标案，为招标代理公司高管辩护，获检察院不批捕，最终由公安机关决定撤案
【故意伤害案】某公司老板酒后故意伤害案，导致被害人两处轻伤二级，经调查取证和积极发表辩护意见后，检察院做出不起诉决定
【刑民交叉案件】代理某从事新能源、售电和建设业务的能源企业，提供股东除名、知情权纠纷、合同争议、刑事危机处理、刑事控告等系列法律服务
【掩隐犯罪】代理由广东、山东等地公安侦办的多起掩隐犯罪，通过证据搜集、整理，向司法机关呈现案件真实情况及当事人主观心态，成功获多个无罪结果
【毒品犯罪/洗钱犯罪】某特大跨境走私毒品案，涉案甲基苯丙胺近四百公斤，起诉书指控当事人构成走私、贩卖毒品罪、洗钱罪，并认定为主犯，经庭审据理力争，一审判决成功打掉洗钱罪并改变认定为从犯
【枪支弹药犯罪】某非法持有枪支弹药案，经深度研究涉案枪弹的各项信息，发表专业意见，成功争取到不起诉决定
【合同诈骗案】某数据领域企业实控人涉嫌合同诈骗被拘留，涉案金额是数额特别巨大标准（十年以上）的数倍，经辩护，获不批捕、取保后无罪撤案
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