零售药店骗保六起典型案例刑法解读
这六起案例虽然手段各异，但本质相同——都是通过欺骗手段骗取或套取医保基金。具体而言：
根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》及2026年4月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，上述行为均可触发刑事责任：
将生活用品、护肤品串换为医保目录内药品，本质是伪造医药服务事实、虚计费用的行为，符合诈骗罪的构成要件。《实施细则》第二十二条明确规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等诱使他人冒名或虚假就医购药的，可认定为欺诈骗保。这为串换药品行为的刑事追诉提供了明确依据。
无实际交易却完成医保结算，是最典型的虚构事实、隐瞒真相的诈骗。特别值得关注的是，该案中老板通过微信发送参保人医保电子凭证截图，如果参保人知情并提供凭证截图，则参保人可能构成诈骗罪的共犯；如参保人不知情，则可能涉嫌盗窃罪（参照广东高院先例）。
这是本次六起案例中的重点。《实施细则》首次明确，参保人员将医保基金已支付的药品进行转卖的，可认定为转卖药品行为；个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可认定以欺诈骗保为目的。新疆颐仁堂药店店长利用参保人身份低价购入再加价销售的行为，同时触犯诈骗罪和掩饰、隐瞒犯罪所得罪，应依照从一重处原则定罪。
成都案例中药店与诊所法定代表人联合，将套取的中药加价转卖，形成了通过套取—转卖—再加价售出的完整利益链。这种药店和诊所的联合起来骗保模式，如果经查实存在事前通谋，则构成共同犯罪。
综合最高法2025年发布的典型案例及本次专项飞检结果，零售药店医保骗保的刑事法律风险呈现以下趋势：
第一，大数据监管成为核心手段。本次六起案例中，多起系国家医保局通过大数据筛查发现异常结算记录后启动飞行检查。药品追溯码的应用使得“同一盒药两次销售”等异常无法遮掩。这意味着零售药店的违规行为被发现的概率大幅提升。
第二，行政执法与刑事司法无缝衔接。《实施细则》明确规定了应当移送公安机关的情形，包括组织倒卖转卖医保药品、组织空刷套刷医保基金等。本次六起案例均已移交当地医保部门进一步核查，行政处罚可能只是第一步，刑事追诉紧跟其后。
第三，对于涉嫌违规的零售药店，应重点关注：一是区分行政违规与刑事犯罪的边界，对于情节轻微、涉案金额较小的行为，争取行政处罚而非刑事追诉；二是对于"回流药"案件，重点审查是否存在"明知"的客观证据，而非仅凭推定；三是对于具有自首、坦白、退赃等情节的行为人，积极主张宽严相济政策。
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Personal Profile
叶竹盛律师是华南理工大学法学院副教授、刑辩律师，兼任兰迪广州律师事务所管委会主任，广东省检察院听证员；广州市人民检察院专家咨询委员会委员；广州市公安局法律顾问；广州市海珠区委、区政府法律顾问；中国音像与数字出版协会游戏产业研究专家委员会委员；佛山市禅城区检察院专家咨询委员等职。担任多家大中型企业常年法律顾问或独立董事，成功辩护了大量网络犯罪、经济犯罪、职务犯罪和赌博犯罪等疑难复杂刑事案件和多件有社会影响力的刑事案件。
叶竹盛律师的主要研究领域为刑法（网络犯罪、赌博犯罪、职务犯罪等）和数字法治，主持多项国家级和省部级研究课题，在《中国社会科学（内部文稿）》《法律科学》《现代法学》《人民日报》等报刊发表数十篇文章，撰写的决策咨询报告多次获中央领导同志和省部级领导同志的肯定性批示。
/ 刑事辩护代表性业绩 /
【涉黑案】某省特大领导、组织黑社会一案，为首犯辩护，一审判决全案“脱黑”，减少没收7600多万财产，多个被告人总减少三十多年刑期。该案为该省首个全案“脱黑”案件
【语聊开设赌场案】某大型语聊平台开设赌场案，本团队组织五十多个律师，为公司一百多人辩护，最终全部人员释放，检察院认定的案值降低了两个多亿，取得了重大辩护效果
【语聊开设赌场案】某大型语聊平台开设赌场案，为重要高管辩护，成功说服检察院做出不起诉决定，为该平台唯一不起诉的高管，其他高管均被判处四年以上有期徒刑
【棋牌开设赌场案】某上市公司平台开设赌场案，组织律师团队，二审为多名被告人辩护，成功获得二审改判的辩护成果，为该地涉赌案中首个二审改判案件
【游戏开设赌场案】某上市公司游戏项目开设赌场案，超十亿赌资，为多名被告人辩护，三人获不起诉，一人获实报实销
【特大比特币盗窃案】为某特大比特币盗窃案被告人辩护，涉案比特币数量超过7000枚，为国内同类最大案件
【重大比特币盗窃案】为某重大比特币盗窃案被告人辩护，涉案比特币超过180枚，涉案金额6000多万元，检察院以盗窃罪十年以上刑期起诉，经过辩护，法院以轻罪判处，大幅降低刑期
【1v1诈骗案】某直播公司涉嫌诈骗案，涉案金额一个多亿，为公司股东无罪辩护，法院阶段取保
【1v1涉黄案】为某1V1交友平台实控人辩护，侦查机关以传播淫秽物品牟利罪定性，面临十年以上有期徒刑，经无罪+罪轻辩护，获罪名变更、刑期降至五年四个月
【虚假流量诈骗案】某跨省重大虚假流量犯罪案件，以诈骗罪立案，可能判处无期徒刑。经过辩护，审查起诉阶段变更为较轻罪名，最终通过认罪认罚获得缓刑量刑建议，并大幅减少罚金，法院以缓刑判决
【虚开增值税发票案】互联网公司虚开数亿增值税发票，税额两千多万，检察院起诉量刑建议十二年，经积极辩护，大幅降低税额，最终判处五年有期徒刑
【职务犯罪】为某厅级干部职务犯罪辩护，起诉金额2000万以上，经过辩护在十年以下判刑
【非法吸收公众存款案】某特大互联网金融平台涉百亿非法吸收公众存款案，为排名第二的高管辩护，一审判处三年以下有期徒刑，经上诉后发回重审，最终改判为缓刑
【网络犯罪/刑事控告】代理某互联网企业成功控告竞品破坏生产经营罪及侵犯财产权、名誉权纠纷，协助警方抓获犯罪嫌疑人
【高管犯罪】代理某上市公司高管等八人涉网络寻衅滋事罪一案，在检察院阶段八人均无罪释放，辩护效果显著
【高管犯罪】为某头部互联网企业高管涉非国家工作人员受贿罪辩护，检察院不批捕，并在取保候审期满后，不再追诉
【高管犯罪/刑事控告】代理某能源公司控告公司股东高管职务侵占单位财物，推动成功立案，最终由检察院向法院追诉多名高管职务侵占的刑事责任，认定金额巨大
【知识产权犯罪】某销售假冒注册商标的商品案，公安委托鉴定进货假冒商品金额400万元，经调查取证、详细计算和多次沟通，涉案金额降低至20万元，争取到主犯缓刑、从犯不起诉，辩护效果显著
【知识产权犯罪】某游戏因盗用他人代码和美术作品涉嫌侵犯著作权罪，经组织团队有效辩护，获渠道商无罪无责、发行商全员缓刑、罚金下降近90%
【走私犯罪】某走私普通货物、物品罪涉案金额过亿、案情复杂，经有效辩护，在同案人均被逮捕、后被移送审查起诉的情况下，本案当事人于侦查阶段取保，未呈捕、未移送审查起诉
【强奸罪】某犯罪嫌疑人与暧昧对象出省旅游同宿一屋被控强奸案，经过收集证据和积极辩护，检察院做出不批捕的决定，后公安机关决定撤案
【串通招投标案】建筑领域串通招投标案，为招标代理公司高管辩护，获检察院不批捕，最终由公安机关决定撤案
【故意伤害案】某公司老板酒后故意伤害案，导致被害人两处轻伤二级，经调查取证和积极发表辩护意见后，检察院做出不起诉决定
【刑民交叉案件】代理某从事新能源、售电和建设业务的能源企业，提供股东除名、知情权纠纷、合同争议、刑事危机处理、刑事控告等系列法律服务
【掩隐犯罪】代理由广东、山东等地公安侦办的多起掩隐犯罪，通过证据搜集、整理，向司法机关呈现案件真实情况及当事人主观心态，成功获多个无罪结果
【毒品犯罪/洗钱犯罪】某特大跨境走私毒品案，涉案甲基苯丙胺近四百公斤，起诉书指控当事人构成走私、贩卖毒品罪、洗钱罪，并认定为主犯，经庭审据理力争，一审判决成功打掉洗钱罪并改变认定为从犯
【枪支弹药犯罪】某非法持有枪支弹药案，经深度研究涉案枪弹的各项信息，发表专业意见，成功争取到不起诉决定
【合同诈骗案】某数据领域企业实控人涉嫌合同诈骗被拘留，涉案金额是数额特别巨大标准（十年以上）的数倍，经辩护，获不批捕、取保后无罪撤案
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