针灸、推拿、拔罐、艾灸、康复理疗，本来是中医药服务体系中最贴近基层、最具可及性的诊疗项目。但在医保基金监管持续收紧的背景下，这些看起来金额不大、项目常规的中医诊疗，也正在成为医保飞检、智能监管和刑事追责关注的重点场景。

截至2026年7月，医保基金监管已经进入新一轮高压周期。国家医保局于2026年5月印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，提出“十五五”期间原则上实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖，并重点完善虚假诊疗、串换项目、重复收费、分解收费、过度诊疗等监管模型。

更值得注意的是，文件还专门提到，探索热成像、毫米波雷达等技术在康复理疗、长期护理保险服务等场景中的监管应用。换言之，过去依赖病历抽查、票据核对的监管，正在转向数据化、场景化、穿透式监管。

刑事司法中，医保基金通常被认定为公共属性明显的社会保障资金。医疗机构、科室负责人、医生、医保办人员、财务人员、外部中介甚至参保人，只要共同参与虚构诊疗、伪造记录、套取基金，都可能被纳入共同犯罪评价。

实践中，办案机关不会只看有没有真实患者，还会继续追问：有没有真实疾病？有没有真实诊疗？项目与病情是否对应？治疗频次是否符合医学必要性？收费项目与实际服务是否一致？医保结算资料是否被人为加工？

中医诊疗项目的刑事风险，恰恰在于它既有专业性，也有模糊性。针灸一次多长时间、推拿几次为宜、康复疗程如何安排，确实存在个体差异；但这种差异可能成为套保空间。

若病历高度模板化、患者签名集中补录、治疗时间与医护排班冲突、同一设备同一时间服务多人、医保结算量与真实接诊能力明显不匹配，就会成为大数据筛查和刑事取证的突破口。

对中医医疗机构而言，最危险的不是偶发收费错误，而是形成稳定的业务模式。例如，以免费体检、赠送理疗吸引老年人刷医保；用医保报销项目覆盖自费养生服务；以“办卡”“套餐”方式提前锁定患者，再倒推生成治疗记录；为了提高科室收入，将可做可不做的项目常规化、批量化。

这类行为一旦持续时间长、金额累计大、参与人员多，就很难再用所谓的管理不规范来解释了。

2026年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点明确提出，要维护医保基金安全，严查严打违法违规使用医保基金行为，并推动大数据监管和全流程智能监管。

对中医药行业来说，这意味着监管不再只盯药品耗材采购回扣，也会深入诊疗服务本身：一次针灸是否真实，一张理疗单是否对应实际服务，一份病历是否经得起时间、人员、设备、患者轨迹的交叉验证。

中医机构的医保合规不能停留在"病历写完整"。真正有效的防线，是诊疗真实发生、项目匹配、人员有资质、记录可追溯、收费有依据等。尤其是针灸、推拿、康复理疗等高频项目，应建立治疗签到、操作人员、治疗时段、设备使用、影像或过程记录、患者回访等闭环材料。

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